ΚΑΤΕΡΙΝΑ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ, PhD

ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ


ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗ



Τι είναι η κολποσκόπηση



Γυναικολογος-κολποσκοπος
 κολποσκόπιο
Είναι μία απλή, μη επεμβατική και σύντομη στην διενέργειά της εξέταση (15 με 20 λεπτά). Ο ειδικός Γυναικολόγος παρατηρεί τον τράχηλο, τον κόλπο και το αιδοίο σε μεγάλη μεγέθυνση, με την βοήθεια ειδικού μικροσκοπίου που λέγεται κολποσκόπιο. Η γυναίκα κάθεται στο ειδικό εξεταστικό κρεβάτι, όπως κατά την γυναικολογική εξέταση. Χρησιμοποιείται ένας κολποδιαστολέας έτσι ώστε να μπορεί να φανεί ο τράχηλος. Το κολποσκόπιο τοποθετείται στο άνοιγμα του κόλπου, έξω από αυτόν. Είναι ένα τηλεσκοπικό μικροσκόπιο, το οποίο μεγεθύνει την εικόνα έως και 60 φορές. Με την βοήθεια του κολποσκοπίου ο γιατρός είναι σε θέση να ελέγξει τον τράχηλο με λεπτομέρεια. Χρησιμοποιούνται ειδικά διαλύματα (οξικό οξύ 3%-5%, διάλυμα Ιωδίου-Lugol) που βάφουν διαφορετικά τις ύποπτες περιοχές. Αν υπάρχει ύποπτη περιοχή  (ανάλογα με το βαθμό) είναι πιθανόν ο γιατρός να πάρει ιστό για βιοψία, διαδικασία η οποία είναι ανώδυνη και δεν χρειάζεται τοπική αναισθησία. Το δείγμα τοποθετείται σε ένα μπουκαλάκι με φορμόλη και αποστέλλεται στο εργαστήριο για παθολογοανατομική εξέταση.


ενδοεπιθηλιακή βλάβη ελαφρού βαθμού
κολποσκόπηση
Ελαφρού βαθμού ενδοεπιθηλιακή βλάβη- Λευκάζουσα περιοχή μετά από οξικό οξύ
Ελαφρού βαθμού ενδοεπιθηλιακή βλάβη-  Περιοχή που δεν προσλαμβάνει το Lugol

Πότε κάνουμε κολποσκόπηση;

Η κολποσκόπηση είναι η εξέταση που στα χέρια ενός γυναικολόγου αποτελεί ένα χρήσιμο διαγνωστικό μέσο για τη διάγνωση οποιασδήποτε βλάβης του τραχήλου, κόλπου, αιδοίου και πρωκτού. Η ύπαρξη ψευδώς αρνητικών και ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων τόσο της κυτταρολογικής (Τεστ Παπανικολάου) όσο και της κολποσκοπικής εξέτασης καθιστούν επιβεβλημένη την διενέργεια, αν είναι δυνατόν, και των δύο μεθόδων, ως συμπληρωματικών η μία της άλλης. Τελευταία συζητείται και η εξ’αρχής ανίχνευση του HPV-DNA των ογκογόνων τύπων του ιού ως μέθοδος μαζικού προληπτικού ελέγχου των γυναικών με στόχο την αναγνώριση των γυναικών υψηλού κινδύνου.
Σύμφωνα λοιπόν με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες η κολποσκόπηση ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:
  • Άμεσα μετά από παθολογικό Τεστ Παπανικολάου που έδειξε υποψία διηθητικού καρκίνου, ελαφρά, μέτρια ή σοβαρού βαθμού ενδοεπιθηλιακή βλάβη (LGSIL, HGSIL, HPV, CIN I, CIN II, CIN III, AGUS, HGGIN)
  • Μετά από 2 συνεχόμενα Τεστ Παπανικολάου (με διαφορά 4-6 μηνών) που έδειξαν άτυπα κύτταρα πλακώδους επιθηλίου (ASCUS)
  • Άμεσα σε περίπτωση ύποπτου-παθολογικού τραχήλου, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα του Τεστ Παπανικολάου.
  • Άμεσα σε γυναίκες με ύποπτα συμπτώματα, όπως αίμα μετά από επαφή, αίμα στη μέση του κύκλου.
  • Συστήνεται επίσης σε γυναίκες με πολλαπλά κονδυλώματα αιδοίου, πρωκτού, γεγονός που δείχνει ότι είναι ιδιαίτερα εκτεθειμένες στον ιό HPV.
  • Κατά την παρακολούθηση γυναικών που έχουν ήδη υποβληθεί σε θεραπεία για προκαρκινικές αλλοιώσεις.

Χρειάζεται πάντα να γίνει βιοψία;
Η ιστολογική εξέταση βιοψιών από τις ύποπτες περιοχές υπό κολποσκοπικό έλεγχο παραμένει η ‘’χρυσή αρχή’’ (gold standard) της διάγνωσης όλων των αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας.  
Αν κολποσκοπικά η εικόνα που μας δίνεται είναι αυτή της ελαφρού βαθμού ενδοεπιθηλιακής βλάβης (LGSIL) ή απλά HPV, δεν είναι απαραίτητο να ληφθεί βιοψία, ειδικά σε νεαρές κοπέλες, στις οποίες οι HPV αλλοιώσεις είναι παροδικές. Αντίθετα, όταν υποπτευόμαστε σοβαρού βαθμού ενδοεπιθηλιακή βλάβη (HGSIL) πρέπει να πάρουμε βιοψίες και μάλιστα πολλαπλές.
Η βιοψία είναι ανώδυνη και οι γυναίκες την αισθάνονται σαν ένα μικρό «τσίμπημα». Μπορεί να νιώσουν κάποιες κράμπες σαν πόνους περιόδου για την επόμενη ώρα. Στο σημείο που αφαιρείται ο ιστός τοποθετείται αιμοστατικό διάλυμα θεϊκού σιδήρου, το Monsel. Εξηγούμε στη γυναίκα ότι είναι φυσιολογικό να δει λίγο καφεκίτρινο υγρό ή και λίγο αίμα στο εσώρουχο της για τις επόμενες 2-3 μέρες, οπότε καλό θα ήταν να αποφεύγονται και οι σεξουαλικές επαφές.
Τα αποτελέσματα της βιοψίας βγαίνουν συνήθως σε 1 εβδομάδα. Aν η βλάβη είναι ελαφρού βαθμού (LGSIL, CIN I), τότε δεν χρειάζεται κάποια θεραπεία παρά μόνο παρακολούθηση ανά 6μηνο με Τεστ Παπανικολάου και κολποσκόπηση. Αν ωστόσο επιβεβαιωθεί η υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλικαή βλάβη (HGSIL) θα χρειαστεί χειρουργική θεραπεία με αφαίρεση της παθολογικής περιοχής με αγκύλη διαθερμίας (LLETZ-LOOP) ή Laser.

Ποια είδη θεραπείας υπάρχουν για τις CIN Βλάβες;

Πριν από οποιαδήποτε θεραπεία στον τράχηλο της μήτρας πρέπει να έχει γίνει πλήρης διαγνωστική προσπέλαση και βιοψία. Η θεραπευτική προσέγγιση γίνεται υπό κολποσκοπικό έλεγχο και μπορεί να γίνει είτε με τοπική είτε με γενική αναισθησία.
Διακρίνουμε τις μεθόδους αφαίρεσης και τις μεθόδους καταστροφής της παθολογικής ζώνης του τραχήλου:

Α) Μέθοδοι αφαίρεσης  
  • Κωνοειδής εκτομή με αγκύλη διαθερμίας (LLETZ-LOOP)
  • Κωνοειδής εκτομή με Laser
  • Κωνοειδής εκτομή με βελόνα διαθερμίας (NETZ)
  • Kωνοειδής εκτομή με νυστέρι
Οι μέθοδοι αφαίρεσης προτιμούνται στις υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN II-III), τις οποίες προτιμούμε να τις αφαιρέσουμε γιατί έχουν μικρή τάση υποστροφής και αντιθέτως σημαντικό κίνδυνο εξέλιξης σε καρκίνο τραχήλου στο μέλλον. Οι μέθοδοι αφαίρεσης έχουν το πλεονέκτημα της μετεγχειρητικής εξέτασης του ιστού στο μικροσκόπιο (για το φόβο διαφυγής καρκίνου σε περιπτώσεις HGSIL). To μειονέκτημά τους είναι, ότι απαιτούν εξειδίκευση του γιατρού με ανάλογη εμπειρία, για να αποφευχθεί η αφαίρεση περιττού τραχηλικού ιστού. Επίσης, είναι περισσότερο τραυματικές.

Β) Μέθοδοι καταστροφής
  • Εξάχνωση με Laser
  • Κρυοπηξία
Ήταν ιδιαίτερα δημοφιλείς στο παρελθόν, ειδικά η κρυοπηξία., η οποία ωστόσο τείνει να καταργηθεί. Συνήθως εφαρμόζονται σε νέες γυναίκες με μεγάλη ζώνη μετάπλασης (εκτρόπιον) που αιμορραγούν μετά από επαφή, καθώς και σε εμμένουσες LSIL. Απαραίτητη προυπόθεση είναι να έχουμε αποκλείσει με βιοψία την πιθανότητα σοβαρότερης βλάβης ή διηθητικού καρκίνου.
Κωνοειδής εκτομή- LLETZ
Εξάχνωση με Laser
Κωνοειδής εκτομή- LLETZ
Εξάχνωση με Laser

Επιπλοκές των θεραπευτικών μεθόδων

Επιπλοκές υπάρχουν, όπως και σε κάθε χειρουργική επέμβαση, αλλά είναι σπάνιες (1-3%).

Άμεσες επιπλοκές
  • Περιεγχειρητικός πόνος (κράμπες): αντιμετωπίζονται με απλά αναλγητικά
  • Ελαφρά κολπική αιμόρροια (διαρκεί συνήθως 1 εβδομάδα)
  • Φλεγμονή (χορηγούμε αντιβιοτικά)
  • Αλλαγή στην ποσότητα αίματος ή στη συχνότητα των επόμενων 1-2 περιόδων
  • Τραυματισμός (κυρίως του κόλπου και σπανιότερα της κύστης ή του εντέρου)
  • Επιπλοκές από το αναισθητικό

Μακροπρόθεσμες επιπλοκές
  • Στένωση τραχηλικού στομίου (κυρίως σε μεγάλες κωνοειδείς με νυστέρι)
  • Μη ικανοποιητική κολποσκόπηση λόγω στένωσης του στομίου
  • Αύξηση της πιθανότητας για πρόωρο τοκετό (ειδικά σε κώνους >15mm)
  • Ανεπαρκής θεραπεία και ανάγκη για δεύτερο επαναληπτικό κώνο
Θα πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα επιφυλακτικοί στην άμεση θεραπευτική επέμβαση, σε περιπτώσεις CIN I ή ακόμη και CIN II, σε νέες άτοκες γυναίκες, λαμβάνοντας υπόψη όχι μόνο τις μελλοντικές μαιευτικές επιπλοκές, αλλά  και το γεγονός ότι οι βλάβες αυτές υποστρέφουν σε ένα ποσοστό 40-60% μέσα σε 1-2 χρόνια.
Μετά τη θεραπεία δίνουμε οδηγίες στην ασθενή προκειμένου να μειωθεί η συχνότητα των επιπλοκών. Συνιστάται αποφυγή σεξουαλικών επαφών, χρήση ταμπόν και έντονης σωματικής δραστηριότητας (αεροβική άσκηση, κολύμβηση) για ένα μήνα. Την ενημερώνουμε ότι πρέπει να επικοινωνήσει άμεσα με τον γιατρό σε περίπτωση έντονης κολπικής αιμόρροιας-αιμορραγίας ή εμφάνισης δύσοσμων κολπικών υγρών.

Γιατί η κολποσκόπηση πρέπει να γίνεται από Γυναικολόγο που έχει πιστοποίηση;

Στην διάρκεια της ειδικότητας του ο Γυναικολόγος εκπαιδεύεται ελάχιστα ή και καθόλου στην κολποσκόπηση. Η εκπαίδευση γίνεται αργότερα σε ειδικά κέντρα, και απαιτούνται 6μήνες ως 1 χρόνος, προκειμένου ο γιατρός να συμπληρώσει συγκεκριμένο αριθμό κολποσκοπήσεων. Η πιστοποίηση ότι όντως έχει εκπαιδευτεί και γνωρίζει τα «μυστικά», τα λεπτά σημεία της κολποσκόπησης, δίνεται κατόπιν ειδικών γραπτών και προφορικών εξετάσεων, που οργανώνονται από Επιστημονικές Εταιρείες στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες. Η πιστοποίηση εξασφαλίζει στη γυναίκα ότι ο γιατρός γνωρίζει σε βάθος το αντικείμενο της κολποσκόπησης,  έχει την εμπειρία πολλών περιστατικών και μπορεί να αντιμετωπίσει με αξιοπιστία το πρόβλημά της, τόσο σε επίπεδο διαγνωστικό όσο και επεμβατικό.


Η ιατρός Κ.Παπακωνσταντίνου κατά τη διάρκεια της επί διετίας εξειδίκευσής της  στο Queen Charlotte’s Hospital στο Λονδίνο απέκτησε την πιστοποίηση τόσο στη διαγνωστική όσο και επεμβατική κολποσκόπηση από τη Βρετανική Eταιρεία Κολποσκόπησης και Παθολογίας Tραχήλου (BSCCP). . Έλαβε επίσης από τον Ιατρικό Βρετανικό Σύλλογο (RCOG) το επίσημο πιστοποιητικό επιτυχούς εκπαίδευσης στην κολποσκόπηση (ATSM-Advanced Training Skills Modules-in Colposcopy). Ανάλογη πιστοποίηση έχει λάβει και από την Ελληνική Εταιρεία Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκόπησης.
Είναι επίσης επίσημη εκπαιδεύτρια κολποσκόπησης τόσο στην Ελληνική όσο και στη Βρετανική εταιρεία κολποσκόπησης και έχει συμμετάσχει με εργασίες και ομιλίες σε πολλά ελληνικά και διεθνή συνέδρια.
Τέλος, είναι επιστημονικός συνεργάτης στο Τμήμα Κολποσκόπησης του Αρεταιείου Νοσοκομείου Αθηνών, στο μαιευτήριο ΡΕΑ και στη Βιοκλινική Αθηνών.