ΚΑΤΕΡΙΝΑ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ, PhD

ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ


ΜΟΛΥΝΣΗ ΑΠΟ HPV-ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ


Τι είναι και τι προκαλεί
Ο HPV (Human Papilloma Virus) είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων. Από τους 100 και πλέον διαφορετικούς γονότυπους HPV, που έχουν ανακαλυφθεί μέχρι σήμερα, περίπου 30 μολύνουν τα επιθήλια του δέρματος και των βλεννογόνων του κατώτερου γεννητικού συστήματος και της περιοχής του πρωκτού, γεννητικοί τύποι. Πρέπει να διευκρινίσουμε ότι οι ορότυποι του HPV που προσβάλλουν την γεννητική περιοχή συνήθως δεν 'εξαπλώνονται' σε άλλα σημεία του σώματος, ενώ οι τύποι HPV οι οποίοι προκαλούν θηλώματα στα χέρια και στα πόδια δεν προκαλούν κονδυλώματα στην γεννητική περιοχή, ούτε κυτταρικές αλλοιώσεις στον τράχηλο της μήτρας. Οι γεννητικοί τύποι των HPV χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: χαμηλού και υψηλού κινδύνου.
Η ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, κ.ά. και προκαλούν κατά κανόνα καλοήθεις αλλοιώσεις, όπως τα οξυτενή κονδυλώματα που προκαλούνται συνήθως από τους HPV 6 και 11.
Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 16, 18, 26, 31, 33, 34, 35 κ.ά. Ο κίνδυνος για καρκινογένεση αφορά κυρίως στον τράχηλο της μήτρας, αλλά και τον κόλπο, το αιδοίο, τον πρωκτό. Από την ομάδα υψηλού κινδύνου οι πιο επικίνδυνοι είναι οι HPV 16 και 18

Ποιες οι προκαρκινικές αλλοιώσεις που προκαλεί
Η συσχέτιση του ιού HPV με τον καρκίνο τραχήλου μήτρας είναι πολύ ισχυρή, μιας και ανιχνεύεται στο 99.9% των τραχήλων που προσβλήθηκαν από καρκίνο. Ωστόσο, ο καρκίνος τραχήλου μήτρας μπορεί να προληφθεί μέσω της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας των προκαρκινικών αλλοιώσεων.
Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις, οι οποίες κυρίως μας αφορούν στην καθημερινή μας πρακτική, περιορίζονται κυρίως στο πλακώδες επιθήλιο που καλύπτει τον τράχηλο και μπορεί να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο, εάν δε θεραπευτούν. Η εξέλιξη αυτή απαιτεί συνήθως μεγάλο χρονικό διάστημα (10-20 χρόνια), στη διάρκεια του οποίου έχουμε τη δυνατότητα να παρέμβουμε και να θεραπεύσουμε την επιθηλιακή βλάβη, προτού αυτή εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνο. Υπάρχουν διαφόρων βαθμών βαρύτητας επιθηλιακές αλλοιώσεις και η διαβάθμιση τους εξαρτάται από το ποσοστό του επιθηλίου που καταλαμβάνεται από παθολογικά κύτταρα. Σε ένα ποσοστό ωστόσο 10% οι προκαρκινικές αλλοιώσεις μπορούν να αφορούν και το αδενικό επιθήλιο, που καλύπτει τον ενδοτράχηλο.
Σύμφωνα λοιπόν με την κυτταρολογική ταξινόμηση κατά Bethesda 2001, σε ένα τεστ Παπανικολάου συναντούμε τις εξής παθολογικές διαγνώσεις:
ASC-US: Άτυπα πλακώδη κύτταρα (ASC) απροσδιορίστου σημασίας
LGSIL: Χαμηλού βαθμού πλακώδη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (περιλαμβάνει τον
               HPV και αλλοιώσεις ελαφράς δυσπλασίας CIN I)
HGSIL: Υψηλού βαθμού πλακώδη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (περιλαμβάνει τις
               αλλοιώσεις μέτριας και σοβαρής δυσπλασίας CIN 2-CIN 3 και Ca in situ)
AGUS: Άτυπα αδενικά κύτταρα απροσδιορίστου σημασίας
AIS: Αδενοκαρκίνωμα in situ
Καρκίνος τραχήλου εκ πλακώδους επιθηλίου
Αδενοκαρκίνωμα τραχήλου
Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της επιθηλιακής βλάβης . Σε γυναίκες με ήπια δυσπλασία (CIN 1) ανευρίσκονται τύποι HPV χαμηλού και υψηλού κινδύνου, αλλά μόνο το 10% έως το 20% θα εξελιχθεί τελικά σε υψηλού
βαθμού επιθηλιακή βλάβη (CIN 2, CIN 3). Αυτό σημαίνει ότι, στις περισσότερες περιπτώσεις η λοίμωξη μπορεί να υποχωρήσει αυτόματα χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση. Ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες υποστρέφουν σε ένα ποσοστό 50-60% μέσα σε 1-2 χρόνια.
Οι αλλοιώσεις CIN2 και CIN 3 προκύπτουν συνήθως από τη λοίμωξη με τύπους HPV υψηλού κινδύνου, όπως οι τύποι HPV 16, 18, 31, 45 κλπ. Η εξέλιξη μίας ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (CIN) σε διηθητικό καρκίνο συνήθως χρειάζεται πολλά χρόνια, χωρίς να αποκλείεται η ταχύτερη εξέλιξη σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις.
Το CIN 3 θεωρείται γενικά σοβαρή προκαρκινική αλλοίωση και πρέπει να θεραπεύεται, γιατί ο κίνδυνος εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο είναι μεγάλος. Ο λανθάνων χρόνος πριν από την ανάπτυξη διηθητικού καρκίνου είναι συνήθως μακρύς, επιτρέποντας τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν οι γυναίκες βρίσκονται κάτω από σωστή παρακολούθηση. Το ίδιο επιθετικοί όσον αφορά την άμεση θεραπευτική παρέμβαση είμαστε και σε περιπτώσεις AGUS και AIS, που αφορούν το αδενικό επιθήλιο.
Το CIN 2 κάτω από ειδικές περιπτώσεις (νέες, άτοκες γυναίκες με καλή συμμορφωσιμότητα στην παρακολούθηση τους) μπορούμε να μην το θεραπεύσουμε αλλά να το παρακολουθούμε στενά. Παρουσιάζει κι αυτό ένα ποσοστό υποστροφής 35-40% ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες, στις οποίες ειδικά αν είναι άτοκες θέλουμε να αποφύγουμε τις περιττές χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο, που μπορεί να έχουν δυσμενείς μαιευτικές επιπτώσεις στο μέλλον (πρόωρος τοκετός).  

HPV, Κονδυλώματα
HPV, Κονδυλώματα
Κονδύλωμα τραχήλου
Οξυτενή κονδυλώματα στο περίνεο

HPV, Κονδυλώματα


ΜΟΛΥΝΣΗ ΑΠΟ HPV-ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ
Υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλική αλλοίωση (HGSIL)
Χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλική αλλοίωση (LGSIL
HPV μόλυνση σημαίνει και καρκίνος;
Πρέπει να διευκρινιστεί, ότι η μόλυνση από τους επικίνδυνους HPV δεν αρκεί από μόνη της για να οδηγήσει σε καρκίνο. Πρέπει να συνυπάρξουν πολλοί άλλοι δυσμενείς παράγοντες (όπως πλημμελής λειτουργία ανοσοποιητικού συστήματος, συνεργοί παράγοντες π.χ. κάπνισμα, κακή διατροφή κ.ά.). Έτσι, εξηγείται το γεγονός, ότι, ενώ η μόλυνση (και από τους HPV υψηλού κινδύνου) είναι πολύ συχνή στο γενικό πληθυσμό, τα περιστατικά καρκίνων είναι σχετικά λίγα. Το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να κρατήσει τον ιό υπό έλεγχο ή να 'καθαρίσει' την λοίμωξη, ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες.

ΜΟΛΥΝΣΗ ΑΠΟ HPV-ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ

Πόσο συχνή είναι η μόλυνση από HPV και πώς μεταδίδεται;

Η μόλυνση από τους HPV ιούς είναι σήμερα η πιο συχνή σεξουαλικώς μεταδιδόμενη μόλυνση στις γυναίκες και άνδρες. Αφορά έως και το 80% του σεξουαλικά ενεργού πληθυσμού. Τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η πιθανότητα λοίμωξης είναι υψηλότερη στις νέες σεξουαλικά ενεργές γυναίκες, ηλικίας 18-30 ετών. Ο HPV εισέρχεται στον οργανισμό από μικροαμιχές που δημιουργούνται κυρίως κατά την σεξουαλική επαφή. Η HPV λοίμωξη αφορά μόνο το επιθήλιο των βλεννογόνων και ο ιός HPV δεν κυκλοφορεί και δεν ανιχνεύεται στο αίμα. Είναι γεγονός ότι το συναίσθημα της γυναίκας η οποία ανακαλύπτει ότι έχει μολυνθεί με ένα ιό που μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφή προκαλεί ανησυχία, σύγχυση,  ντροπή και ερωτηματικά για τον σύντροφό της. Πρέπει να την ενημερώσουμε ότι είναι συνήθως, αδύνατον να καθορίσουμε πότε και από ποιόν «κολλήσαμε» HPV. Ο HPV μπορεί να ανιχνευτεί σχετικά νωρίς από τη στιγμή της έκθεσης του οργανισμού σας σε αυτόν ή μπορεί να ανιχνευτεί και πολλά χρόνια αργότερα. Για όλους αυτούς τους λόγους, δεν είναι χρήσιμο, ούτε και δίκαιο να κατηγορείται τον εαυτό σας ή το σύντροφο σας.

Τι σημαίνει για το σύντροφό μου το γεγονός ότι είμαι HPV θετική;
Τα περισσότερα σεξουαλικώς ενεργά ζευγάρια μοιράζονται τον HPV έως ότου η ανοσοποιητική απάντηση περιορίσει την μόλυνση. Ζευγάρια τα οποία συνδέονται σεξουαλικά μόνο μεταξύ τους δεν μεταδίδουν τον ίδιο ιό συνέχεια από τον έναν στον άλλον. Με άλλα λόγια, όταν ο ιός υπάρχει σε ένα ζευγάρι, η συνεχής έκθεση στον ίδιο ιό του ιδίου συντρόφου διευκολύνει την κάθαρση της λοίμωξης, καθιστώντας σχεδόν αδύνατη την επαναλοίμωξη από τον ίδιο τύπο του ιού.

Θα φέρω τον HPV ιό για πάντα;
Πιθανώς όχι. Δεν είναι βέβαιο έως σήμερα, κατά πόσο ο ιός εξαφανίζεται πλήρως ή παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση. Η HPV λοίμωξη είναι πολύ συνηθισμένη και συνήθως υποχωρεί μέσα σε 1-2 ή και περισσότερα χρόνια και σε ένα μεγάλο ποσοστό μετά τη θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας. Γυναίκες που διατηρούν μια μονογαμική σχέση έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες για κάθαρση της λοίμωξης, σε σχέση με γυναίκες που έχουν συχνή εναλλαγή συντρόφων όποτε και μολύνονται με νέους τύπους του ιού.

Ποιες προληπτικές εξετάσεις συστήνονται;
  • Τεστ Παπανικολάου είναι η λήψη με ειδικό βουρτσάκι και σπάτουλα, κυττάρων από τον τράχηλο της μήτρας και τον κόλπο. Υπάρχει το συμβατικό τεστ και η κυτταρολογία υγρής φάσεως (Thin Prep), η οποία είναι πιο ευαίσθητη και ακριβής.
  • Κολποσκόπηση είναι ο έλεγχος του τραχήλου της μήτρας με το κολποσκόπιο, ένα μικροσκόπιο που χρησιμοποιεί μεγέθυνση από 6-40 φόρες μεγαλύτερη του πραγματικού μεγέθους, και υψηλή ακρίβεια. Για να βρούμε τις παθολογικές αλλοιώσεις χρησιμοποιούμε διάλυμα οξικού οξέος 5% ή και διάλυμα ιωδίου (lugol) στην επιφάνεια του τραχήλου.
  • Βιοψία είναι η λήψη, με μια ειδική λαβίδα, ιστού από τις ύποπτες περιοχές που έχουν εντοπιστεί στην κολποσκόπηση και αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Η λήψη βιοψιών γίνεται στο ιατρείο και είναι ανώδυνη.
  • HPV DNA test. Ελέγχει άμεσα το γενετικό υλικό ( DNA ) του HPV μέσα στα κύτταρα και μπορεί να ανιχνεύσει τους υψηλού κινδύνου τύπους που συνδέονται με τον καρκίνο του τραχήλου. Η λήψη είναι απλή και γίνεται εύκολα κατά τη διάρκεια της κυτταρολογίας υγρής φάσης. Οι κλινικές εφαρμογές του αφορούν κυρίως τη διερεύνηση γυναικών με κυτταρολογικές αλλοιώσεις χαμηλού βαθμού (προκειμένου να μην παραπέμπονται όλες για κολποσκόπηση) και την παρακολούθηση γυναικών μετά θεραπεία. Πρέπει να επισημάνουμε ότι από μόνη της η ανίχνευση ακόμη και ιών υψηλού κινδύνου σε μία νέα γυναίκα δεν θα πρέπει να ανησυχεί ιδιαίτερα την ασθενή και δεν αποτελεί ένδειξη θεραπείας χωρίς την παρουσία άλλων παθολογικών ευρημάτων.



Μπορεί ο ιός HPV να προσβάλλει και άλλες ανατομικές περιοχές του γυναικείου σώματος;

Ναι. Η λοίμωξη από τον ιό HPV είναι συνήθως πολυκεντρική και η ανίχνευση του στον τράχηλο σημαίνει ότι δυνητικά πάσχει όλη η γεννητική περιοχή. Επίσης, μπορεί να προσβάλλει και τη στοματική κοιλότητα. Επειδή λοιπόν, υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης προκαρκινικών αλλοιώσεων από HPV σε όλο το κατώτερο γεννητικό σύστημα, συνιστάται έλεγχος κολποσκοπικός σε κάθε περίπτωση με ιστορικό μόλυνσης από ογκογόνους HPV.
Αντίστοιχα λοιπόν με τις προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας (CIN), έχουμε αλλοιώσεις στον κόλπο (VAIN – Vaginal Intraepithelial Neoplasia), στο αιδοίο (VIN – Vulvar Intraepithelial Neoplasia) και γύρω από τον πρωκτό (PAIN – PeriAnal Intraepithelial Neoplasia). Υπάρχει και ο όρος PIN (Penile Intraepithelial Neoplasia) για τις αλλοιώσεις στο πέος. Μόνο για τον τράχηλο της μήτρας έχει μελετηθεί επαρκώς η φυσική ιστορία των προκαρκινικών αλλοιώσεων και είναι γνωστά τα ποσοστά εξαλλαγής τους σε καρκίνο. Οι αλλοιώσεις VAIN, VIN, PAIN και PIN δεν έχουν μελετηθεί αρκετά. Από αυτές, οι αλλοιώσεις βαθμού ΙΙΙ (όταν όλο το πάχος του επιθηλίου καταλαμβάνεται από άτυπα κύτταρα) θεωρείται, ότι πρέπει να θεραπεύονται.
Οι αλλοιώσεις του κόλπου (VAIN) διαγιγνώσκονται με το Τεστ Παπανικολάου και εντοπίζονται με το κολποσκόπιο. Πρέπει να τις υποπτευόμαστε και να τις αναζητούμε στον κόλπο γυναικών που έχουν ιστορικό CIN-2, 3 ή έχουν αφαιρέσει τη μήτρα τους λόγω CIN-2, 3 ή καρκίνου τραχήλου μήτρας.
Όσον αφορά τις βλάβες στο αιδοίο (VIN) θεωρούνται προκαρκινικές μόνο οι αλλοιώσεις VIN-3, ενώ οι ελαφρύτερες αλλοιώσεις αποδείχθηκε, ότι συνήθως υποχωρούν. Γνωρίζουμε, ότι οι μισοί καρκίνοι αιδοίου αναπτύσσονται σε έδαφος φλεγμονής από ογκογόνους HPV και οι άλλοι μισοί σε έδαφος χρόνιων δερματοπαθειών (κυρίως λειχήνα). Οι αλλοιώσεις στο δέρμα, συνήθως, είναι ορατές με γυμνό μάτι, αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις, στις οποίες εντοπίζονται μόνο με τη βοήθεια κολποσκοπίου.
Οι ιδιαίτερες σεξουαλικές συμπεριφορές μαζί με το κάπνισμα και τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων είναι παράγοντες που επηρεάζουν την επίπτωση της  HPV λοίμωξης και την ανάπτυξη προκαρκινικών αλλοιώσεων στον πρωκτό (PAIN) και στο στόμα.
Οι βλάβες του πρωκτού (PAIN) είναι συνήθως ασυμπτωματικές και μπορεί να ελεγχθούν κολποσκοπικά όπως ο τράχηλος, για την εντόπιση προκαρκινικών αλλοιώσεων ή οξυτενών κονδυλωμάτων (πρωκτοσκόπηση). Απαντώνται, κυρίως, σε παθητικούς ομοφυλόφιλους και συχνότερα, σε όσους έχουν προβλήματα ανοσοκαταστολής (κυρίως πάσχοντες από AIDS).
Οι συχνότερες προκαρκινικές αλλοιώσεις του στοματικού βλεννογόνου που σχετίζονται με την HPV λοίμωξη είναι συνήθως τα κονδυλώματα, η λευκοπλακία και η ερυθροπλακία, οι οποίες είναι ορατές βλάβες και μπορεί να αναγνωρισθούν σχετικά εύκολα και να αντιμετωπισθούν ανάλογα.

Υπάρχει τρόπος προστασίας από τον ιό;
Ναι! Α) Με συστηματική χρήση του προφυλακτικού καθ’ όλη τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής, η οποία περιορίζει μεν (μέχρι και 70%), αλλά δεν αποκλείει εντελώς τον κίνδυνο μετάδοσης των HPV. Οι αιτίες είναι, ότι αφενός το προφυλακτικό δεν καλύπτει όλη την επιφάνεια του πέους και αφετέρου η μόλυνση από τους HPV είναι περιοχική και υπάρχουν συχνά μη ορατές αλλοιώσεις σε όλο το κατώτερο γεννητικό σύστημα, στο περίνεο και στην περιπρωκτική χώρα.
Β) Με το εμβόλιο. Υπάρχουν αυτή τη στιγμή στην αγορά, δύο είδη εμβολίων, τα οποία προφυλλάσουν από τον καρκίνο του τραχήλου: α) το Gardasil (τετραδύναμο) που προστατεύει από λοίμωξη από τους HPV ιούς 6,11,16 και 18, και β) το Cervarix (διδύναμο) που προστατεύει από τη λοίμωξη από τους HPV τύπους 16 και 18, οι οποίοι είναι οι πλέον καρκινογόνοι. Χορηγούνται δωρεάν από τα ταμεία σε κορίτσια ηλικίας 12-26 ετών, χωρίς ή ακόμα και με HPV λοίμωξη.  Πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι δεν παρέχουν 100% προστασία έναντι του ιού, μιας και καλύπτουν περιορισμένο αριθμό υποτύπων.

Ποιες αλλοιώσεις χρειάζονται θεραπεία;
Δυστυχώς δεν υπάρχει μέχρι σήμερα φαρμακευτική θεραπεία για τον HPV (τα εμβόλια που αναφέραμε παρέχουν προς το παρών μόνο προστασία). Οι υπάρχουσες θεραπείες επικεντρώνονται στην καταστροφή ή εξαίρεση των αλλοιώσεων.
Α) Τα οξυτενή κονδυλώματα: χρησιμοποιούνται είτε ειδικές φαρμακευτικές αλοιφές (Ποδοφυλοτοξίνη, Τριχλωρο-οξικό οξύ και imiquimod-Aldara) είτε καυτηριάζονται με διαθερμία ή Laser.
B) Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις τραχήλου: Τις χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (HPV, CIN I), δεν τις θεραπεύουμε, αλλά τις παρακολουθούμε ανά 6 μήνες με τεστ Παπανικολάου και Κολποσκόπηση, μιας και η τάση τους είναι να υποχωρούν σε 1-2 χρόνια από μόνες τους. Αντίθετα, τις υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN II-III) τις θεραπεύουμε με κωνοειδή εκτομή του πάσχοντος τμήματος του τραχήλου (<2 εκ.) μιας και έχουν μικρή τάση υποστροφής και αντιθέτως σημαντικό κίνδυνο εξέλιξης σε καρκίνο τραχήλου στο μέλλον.

Υποτροπές οξυτενών κονδυλωμάτων και προκαρκινικών αλλοιώσεων
Οξυτενή κονδυλώματα: Οι υποτροπές είναι δυστυχώς πολύ συχνές. Ακόμη και στην περίπτωση που αφαιρεθούν οι εμφανείς αλλοιώσεις από τους HPV, ο ιός παραμένει στην περιοχή του κατώτερου γεννητικού συστήματος, σε λανθάνουσα μορφή. Απαιτείται, συνήθως, μεγάλο χρονικό διάστημα για να εξισορροπήσει το ανοσοποιητικό σύστημα την ιογόνο δράση των HPV. Προκειμένου να βοηθήσουμε το ανοσοποιητικό, πρέπει να αποφεύγουμε το μεγάλο σωματικό και κυρίως ψυχικό στρες και να εξασφαλίσουμε καλό ύπνο, σωστή διατροφή και να διακόψουμε το κάπνισμα. Η αποχή από το σεξ, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι επιθυμητή, μιας και κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής δημιουργούνται καινούργιοι μικροτραυματισμοί και δίνεται ευκαιρία στους HPV να εισχωρήσουν στο επιθήλιο και να δημιουργήσουν νέες αλλοιώσεις ή μεταφέρονται μολυσμένα κύτταρα από εξωτερικές αλλοιώσεις στον κόλπο και τον τράχηλο. Στις ασθενείς συνιστάται, επίσης, να μην ξυρίζουν την περιοχή των έξω γεννητικών οργάνων, γιατί δημιουργούνται μικρά τραύματα και διευκολύνονται οι HPV να εισβάλλουν στο επιθήλιο. Εάν η θεραπεία απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα, συνιστάται η χρήση προφυλακτικού. Το προφυλακτικό συνιστάται και στους πρώτους μήνες μετά την αποθεραπεία, γιατί μειώνει το ιϊκό φορτίο, που μεταβιβάζεται από το σύντροφο. Εάν στο σύντροφο υπάρχουν αλλοιώσεις, εξυπακούεται, ότι πρέπει να θεραπευτούν παράλληλα.
Προκαρκινικές αλλοιώσεις (CIN): Μετά τη θεραπεία για HGSIL η παρακολούθηση γίνεται ανά εξάμηνο κατά τα δύο πρώτα χρόνια, με Τεστ Παπανικολάου και κολποσκόπηση. Στο διάστημα αυτό έχει παρατηρηθεί μεγαλύτερη συχνότητα υποτροπών. Μετά τα δύο χρόνια και εφόσον δεν υπάρχει πρόβλημα, η παρακολούθηση γίνεται ανά έτος. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν 4-5 φορές μεγαλύτερο ρίσκο να εμφανίσουν ανάλογες βλάβες ή και καρκίνο τραχήλου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Η ιατρός Κ.Παπακωνσταντίνου κατά τη διάρκεια της επί διετίας εξειδίκευσής της στο Queen Charlotte’s Hospital του Λονδίνου σε θέματα Γυναικολογικής Ογκολογίας-Κολποσκόπησης, απέκτησε μεγάλη εμπειρία στη διαχείριση περιστατικών με HPV λοίμωξη και των αλλοιώσεων που προκαλούν (προκαρκινικές αλλοιώσεις τραχήλου-αιδοίου, οξυτενή κονδυλώματα). Έχει λάβει τις ανάλογες πιστοποιήσεις τόσο από τη Βρετανική όσο και από την Ελληνική εταιρεία Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου. Επίσης, έχει ασχοληθεί σε ερευνητικό επίπεδο με το αντικείμενο της HPV λοίμωξης  και έχει συμμετάσχει με εργασίες και ομιλίες σε πολλά ελληνικά και διεθνή συνέδρια.


HPV ΕΜΒΟΛΙΑ



Τι είναι τα HPV εμβόλια και πώς δρουν ;
Οι τύποι HPV 16 και 18 είναι υπεύθυνοι για το 70%  των περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου μήτρας παγκοσμίως και για το λόγο αυτό τα εμβόλια που παρασκευάσθηκαν θεωρήθηκε σκόπιμο να παρέχουν προστασία έναντι των συγκεκριμένων υποτύπων.  Τα εμβόλια αυτά είναι προφυλακτικά και όχι θεραπευτικά, δηλαδή αφορούν γυναίκες που δεν έχουν ακόμη μολυνθεί από τους τύπους του ιού από τους οποίους προστατεύουν. Τα εμβόλια περιέχουν μη λοιμογόνα ιόμορφα σωματίδια (Virus Like Particles – VLPs), τα οποία αποτελούνται μόνο από το καψίδιο, χωρίς να περιέχουν ιικό DNA. Επομένως, δεν αποτελούν ζωντανούς ή εξασθενημένους ιούς και γι' αυτό το λόγο δεν μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη. Τα εμβόλια δρουν διεγείροντας την ανθρώπινη ανοσία και δημιουργώντας αντισώματα, τα οποία προστατεύουν απέναντι στη λοίμωξη και τη νόσο. Μελέτες έδειξαν αποτελεσματικότητα σχεδόν 100%, όσον αφορά στην προφύλαξη από τους συγκεκριμένους τύπους HPV που καλύπτουν.    
                                                                  
Ποια είδη κυκλοφορούν;
1.      Το τετραδύναμο εμβόλιο Gardasil το οποίο προστατεύει εναντίον των τύπων υψηλού κινδύνου HPV 16 και 18 και των τύπων HPV 6 και 11 που είναι υπεύθυνοι για το 90% περίπου των οξυτενών κονδυλωμάτων. Κυκλοφορεί στη χώρα μας από το 2007. Το συνιστώμενο δοσολογικό σχήμα είναι 3 ενδομυϊκές δόσεις στους 0, 2 και 6 μήνες.
2.      Το διδύναμο εμβόλιο Cervarix που προστατεύει εναντίον των τύπων υψηλού κινδύνου HPV 16 και 18. Το εμβόλιο αυτό κυκλοφορεί από το 2008.
Το συνιστώμενο δοσολογικό σχήμα είναι 3 ενδομυϊκές δόσεις στους 0, 1 και 6 μήνες.

Ηλικία εμβολιασμού:
·               Τα εμβόλια κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχουν ενταχθεί στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών της χώρας μας ως  υποχρεωτικά για κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 12 έως 26 ετών. Χορηγούνται δωρεάν απ’ όλα τα ταμεία. Η καλύτερη ηλικία χορήγησής τους είναι πριν από την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας, δηλαδή πριν τη μόλυνση της γυναίκας με τους ιούς από τους οποίους προστατεύουν τα εμβόλια. Επίσης, η ανοσιακή απάντηση είναι καλύτερη στις μικρότερες ηλικίες.
·               Γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, σεξουαλικά ενεργές, μπορούν επίσης να εμβολιασθούν (χωρίς ωστόσο δωρεάν κάλυψη από τα ταμεία). Η συχνότητα της λοίμωξης είναι μικρότερη στις μεγαλύτερες ηλικιακά γυναίκες, αλλά εγκαθιστά μακροχρόνια λοίμωξη και υποστρέφει δυσκολότερα. Τα πρώτα αποτελέσματα από τις  μελέτες αποτελεσματικότητας σε γυναίκες 26 - 45 ετών φαίνεται να είναι θετικά.

Διάρκεια προστασίας
Δεν γνωρίζουμε ακριβώς, αφού η μέχρι τώρα παρακολούθηση των εμβολιασθέντων ατόμων στις μελέτες που έγιναν είναι 7-10 έτη. Μέχρι τώρα δεν προκύπτει η ανάγκη προσθήκης αναμνηστικής δόσης και για τα δύο εμβόλια.

Διασταυρούμενη προστασία
Ο εμβολιασμός έναντι των HPV 16,18 πιθανόν να προσφέρει προστασία και έναντι άλλων 10 τύπων του ιού (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). Αυτό σημαίνει ότι προστίθεται περίπου 10% περαιτέρω προστασία έναντι του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (φτάνοντας περίπου το 80%).

Γυναίκες που έχουν ήδη εκτεθεί σε HPV λοίμωξη μπορούν να εμβολιασθούν;
ΝΑΙ. Η προστασία όμως που παρέχεται είναι μόνον εναντίον των ιών από τους οποίους δεν έχουν προσβληθεί. Υπολογίζεται ότι η πιθανότητα να έχουν προσβληθεί και από τους τέσσερις ιούς από τους οποίους προστατεύουν τα εμβόλια είναι πολύ μικρή. Γενικά, μπορεί να λεχθεί ότι τα αποτελέσματα του εμβολιασμού πιθανόν αν είναι λιγότερο ικανοποιητικά. Υπάρχουν επίσης, ενδείξεις ότι μπορεί ο εμβολιασμός να αναστείλει την ενεργοποίηση μίας λανθάνουσας λοίμωξης.

Εάν έχω υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή μπορώ να ωφεληθώ από τον εμβολιασμό;
Οι μελέτες έδειξαν ότι οι εμβολιασμένες γυναίκες έχουν πολύ μικρότερο κίνδυνο να αναπτύξουν δευτερογενώς βλάβες μετά από μία κωνοειδή εκτομή σε σχέση με τις μη εμβολιασμένες γυναίκες. Αυτό σημαίνει ότι μια εμβολιασμένη κοπέλα που θα αναπτύξει βλάβη από κάποιον τύπο εκτός των τύπων του εμβολίου και υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή, κινδυνεύει λιγότερο να αναπτύξει νέα βλάβη και να υποβληθεί ξανά σε κωνοειδή εκτομή, σε σχέση με τη γυναίκα που δεν έχει εμβολιασθεί ποτέ στη ζωή της. 

Πόσο ασφαλή είναι τα εμβόλια;
Τα HPV εμβόλια είναι καλά ανεκτά από τις λήπτριες και μέχρι τώρα δεν έχουν προκύψει σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα εκατομμύρια γυναικών που έχουν εμβολιαστεί σε όλο τον κόσμο. Οι παρενέργειες δεν διαφέρουν από αυτές των άλλων εμβολίων που είναι σε χρήση. Οι πιο συνηθισμένες είναι ελαφρά πυρετική κίνηση, πονοκέφαλος, ναυτία και τοπικός ερεθισμός στην περιοχή της ένεσης. Παρά τις αρνητικές δημοσιεύσεις και την ανεπαρκή επιστημονική τεκμηρίωση δεν έχει παρατηρηθεί στατιστικά σημαντική αύξηση σε αυτοάνοσα νοσήματα, παραλύσεις ή θάνατοι.

Μπορούν να κάνουν το εμβόλιο οι έγκυες;
Δεν υπάρχουν επαρκεί δεδομένα τα οποία να επιβεβαιώνουν την ασφάλεια χορήγησης των HPV εμβολίων κατά την διάρκεια της κύησης. Τα επιστημονικά στοιχεία από τη χορήγηση του εμβολίου σε γυναίκες οι οποίες έμειναν έγκυες κατά τη διάρκεια της μελέτης δείχνουν ότι δεν αυξάνει τον κίνδυνο αποβολών ή τερατογένεσης. Ωστόσο επειδή ο αριθμός των γυναικών είναι περιορισμένος δεν συστήνεται ο εμβολιασμός κατά τη διάρκεια της κύησης. Αν γίνει το εμβόλιο σε έγκυο γυναίκα η οποία δεν γνωρίζει ακόμα την εγκυμοσύνη τότε ο εμβολιασμός συνεχίζεται μετά τον τοκετό και τη γαλουχία και η κύηση προχωράει κανονικά.

Εμβολιασμός ανδρών
Ο εμβολιασμός των ανδρών δεν συστήνεται μέχρι τώρα, αν και υπάρχουν ενδείξεις καλών αποτελεσμάτων εμβολιασμού σε αγόρια ηλικίας 9-15 ετών, όσον αφορά  την ασφάλεια και την ανοσολογική απάντηση. Αν και λοιπόν, ο προφυλακτικός εμβολιασμός των αγοριών θα περιόριζε τη διάδοση των συγκεκριμένων HPV τύπων και θα προστάτευε και τα ίδια από τα γεννητικά κονδυλώματα, η εφαρμογή του σε επίπεδο ρουτίνας δεν εμφανίζει ικανοποιητική σχέση κόστους/αποτελέσματος.

Ποια πρέπει να είναι η παρακολούθηση των εμβολιασθέντων γυναικών
Οι εμβολιασμένες γυναίκες συνεχίζουν να χρειάζονται τακτικό έλεγχο με Τεστ Παπανικολάου (κολποσκόπηση και HPV DNA test αν απαιτηθεί) γιατί τα υπάρχοντα εμβόλια καλύπτουν μόνο το 70% περίπου (ή έστω το 80% με τη διασταυρούμενη προστασία) των ογκογόνων HPV τύπων και το 90% των τύπων που προκαλούν τα γεννητικά κονδυλώματα. Μαζί πρωτογενής (εμβολιασμός) και δευτερογενής (Τεστ Παπανικολάου) πρόληψη θα προσφέρουν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα στη μάχη εναντίον του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.