ΚΑΤΕΡΙΝΑ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ, PhD

ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ


ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ






Η καισαρική τομή είναι μια τεχνική τεχνητού τοκετού κατά την οποία πραγματοποιείται χειρουργική τομή στην κοιλιακή χώρα (λαπαροτομία) της εγκύου και στη μήτρα της (κολπική υστεροτομία) για να γεννηθεί ένα ή και περισσότερα μωρά. Παλαιότερα, είθιστο ο μαιευτήρας να καταφεύγει σε αυτή την έσχατη λύση στην περίπτωση που κατά το φυσιολογικό τοκετό παρουσιαζόταν κάποιος κίνδυνος για την υγεία και τη ζωή της εγκύου ή του κυοφορούμενου. Ωστόσο, στις μέρες μας πολλές γυναίκες αποφασίζουν να γεννήσουν με καισαρική τομή, ακόμα και αν δεν συντρέχει σοβαρός λόγος να μη γεννήσουν φυσιολογικά, με συνηθέστερη δικαιολογία την αποφυγή του πολύωρου πόνου κατά τον τοκετό. Όταν μια έγκυος επιλέξει να γεννήσει με καισαρική τομή, οι μαιευτήρες, συνήθως, προτείνουν να πραγματοποιείται περίπου δέκα μέρες πριν την ολοκλήρωση των 9 μηνών κύησης, ανάλογα με το βάρος του μωρού. Τα ποσοστά καισαρικής στη χώρα μας αγγίζουν το 45-50%.


Ενδείξεις καισαρικής τομής

  • Όταν ο πλακούντας βρίσκεται πολύ χαμηλά μέσα στη μήτρα και ουσιαστικά φράζει την έξοδο της μήτρας (τράχηλος). Αυτό καλείται και placenta praevia.
  • Σε αποκόλληση του πλακούντα.
  • Σε πρόπτωση ομφάλιου λώρου.
  • Εάν το παιδί κατεβαίνει με τα πόδια και όχι με το κεφάλι (ισχιακή προβολή) ή και σε οποιαδήποτε άλλη ανώμαλη προβολή (εγκάρσια).
  • Σε δίδυμη κύηση. Ωστόσο, είναι πιθανός και ο φυσιολογικός τοκετός ειδικά σε πολυτόκες και όταν τα έμβρυα έχουν κεφαλική προβολή.
  • Εάν η μητέρα παρουσιάσει υψηλή αρτηριακή πίεση κατά τον τοκετό.
  • Σε περίπτωση σοβαρής ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου.
  • Εάν ο παλμός και οι λοιπές ζωτικές λειτουργίες του εμβρύου γίνουν πολύ αδύναμες, δείγμα κακής οξυγόνωσης του εμβρύου.
  • Εάν η μητέρα είχε ξανακάνει καισαρική τομή παλαιότερα (ωστόσο υπάρχουν περιπτώσεις κατά τις οποίες μια γυναίκα που είχε γεννήσει στο παρελθόν με Καισαρική τομή να γεννήσει μετά από χρόνια με φυσιολογικό τοκετό)
  • Εάν έχουν προηγηθεί επεμβάσεις στη μήτρα κατά το παρελθόν, κατά τις οποίες έχει διανοιχθεί η ενδομητρική κοιλότητα (εκπυρηνίσεις ινομυωμάτων).
  • Σε απόλυτη κεφαλοπυελική δυσαναλογία, δηλαδή όταν το κεφάλι ή το σώμα του μωρού είναι πολύ μεγάλο για να περάσει με ασφάλεια από τη λεκάνη της μητέρας.
  • Μη πρόοδος τοκετού.
  • Σε περίπτωση επιθυμίας της γυναίκας.


Καισαρική τομή κατόπιν επιθυμίας της γυναίκας

Είναι μια τακτική ιδιαίτερα προσφιλής στις μέρες μας, με πολλές γυναίκες να καταφεύγουν σε αυτή τη λύση ως επιλογή, μολονότι δεν αντιμετωπίζουν κάποιο πρόβλημα. Οι λόγοι που τις ωθούν είναι κυρίως ο φόβος για τις ωδίνες ή για τις πιθανές επιπλοκές ενός φυσιολογικού τοκετού, αλλά και η ανάγκη για δυνατότητα προγραμματισμού της χρονικής στιγμής που θα πραγματοποιηθεί η γέννα, κάτι που εξυπηρετεί ιδιαίτερα τις γυναίκες «καριέρας». Σε αυτές τις περιπτώσεις, όμως, ο φυσιολογικός τοκετός θα μπορούσε να εξασφαλίσει περισσότερα πλεονεκτήματα, όπως μια συγκλονιστική εμπειρία που δημιουργεί συναισθηματικό δέσιμο με το μωρό από τα πρώτα δευτερόλεπτα της γέννησής του. Εξάλλου, χάρη στην επισκληρίδιο αναισθησία, η μητέρα όχι μόνο δεν πονάει αλλά απολαμβάνει και τον τοκετό, ενώ η ανάρρωση γίνεται πιο γρήγορα. Τέλος, καθώς το έμβρυο περνάει από το γεννητικό σωλήνα, ωριμάζει το αναπνευστικό του σύστημα, με αποτέλεσμα να μην αντιμετωπίσει αναπνευστική δυσχέρεια -εφόσον, βέβαια, δεν υπάρξει άλλος λόγος-, ενώ τα νεογέννητα από καισαρική παρουσιάζουν συχνότερα αναπνευστικά προβλήματα. Εξάλλου μην ξεχνάμε ότι η καισαρική τομή είναι μια χειρουργική επέμβαση, με όλες τις επιπλοκές που αυτό συνεπάγεται. Γι' αυτό, η καισαρική πρέπει να αντιμετωπίζεται ως «έκτακτη» και όχι ως «εύκολη» λύση.

Διαδικασία

Αρχικά γίνεται η αναισθησία, κατά προτίμηση επισκληρίδιος.  Ένα παραβάν ή μια κουρτίνα τοποθετείται για να μην μπορεί η ασθενής να παρακολουθεί την επέμβαση. Τοποθετείται καθετήρας στην ουροδόχο κύστη. Έπειτα καθαρίζεται η κατώτερη περιοχή της κοιλιάς με ένα αντισηπτικό και ο χειρούργος κάνει μία τομή οριζόντια πάνω από το εφήβαιο (τομή μπικίνι). Στη συνέχεια γίνεται μια νέα τομή (περίπου 8 έως 10 εκατοστών) στα τοιχώματα της μήτρας και ο γιατρός βγάζει με προσεκτικές κινήσεις το νεογνό. Τέλος, κόβει τον ομφάλιο λώρο, αφαιρεί τον πλακούντα και κλείνει τις τομές με απορροφήσιμα ράμματα. Η γυναίκα κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής, χάρη στην επισκληρίδιο αναισθησία, δεν αισθάνεται πόνο αλλά η αίσθηση της πίεσης και των τραβηγμάτων δεν καταργείται. Αμέσως μετά την έξοδο του μωρού, η μαία δίνει το μωρό στην αγκαλιά της μητέρας. Από την αρχή μέχρι το τέλος της, μια καισαρική διαρκεί μεταξύ 30 και 40 λεπτών.

Επιπλοκές

Άμεσες (διεγχειρητικές) επιπλοκές είναι η αιμορραγία, επιπλοκές από την αναισθησία, κάκωση της ουροδόχου κύστης, κάκωση του ουρητήρα (σπανίως) και σπανιότερα τραυματική βλάβη του εμβρύου κατά την διάνοιξη της μήτρας.
Απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η φλεγμονή και διαπύηση του χειρουργικού τραύματος, η φλεγμονή της μήτρας και ελάσσονος πυέλου (ενδομητρίτιδα και περιτονίτιδα), ο σχηματισμός αιματώματος στο κοιλιακό τοίχωμα ή στην πύελο, η φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος (συνήθως κυστίτιδα) και η εμφάνιση θρομβοεμβολικής νόσου.
Η συχνότητα των επιπλοκών αυτών, διεγχειρητικών ή μετεγχειρητικών, είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Σε αυτό έχει συντελέσει η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής, η βελτίωση της αναισθησίας, η χορήγηση αντιβιοτικών και η χρησιμοποίηση αντιπηκτικής αγωγής. Έτσι, τόσο η μητρική όσο και η νεογνική θνησιμότητα και νοσηρότητα σε περίπτωση καισαρικής τομής κυμαίνονται σε πολύ χαμηλά επίπεδα.

Χρόνος ανάρρωσης

Η λεχώνα μετά την καισαρική τομή δεν μπορεί να κινηθεί άνετα. Παρόλα αυτά την επόμενη μέρα της εγχείρησης μπορεί να σηκωθεί από το κρεβάτι, αφαιρείται ο ουροκαθετήρας και μπορεί να φάει ελεύθερα. Επιβάλλεται να περπατήσει, όσο δύσκολο και να είναι, ώστε να αρχίσουν να επανέρχονται σταδιακά οι σωματικές της λειτουργίες (και θα την βοηθήσει να αποβάλλει τα αέρια). Ο πόνος από την  τομή καταπολεμάται επιτυχώς με τη χορήγηση κατάλληλων αναλγητικών χαπιών. Μάλιστα, στην περίπτωση που έχει γίνει επισκληρίδιος αναισθησία, τότε συνεχίζεται μερικώς η  έγχυσή της για τη μείωση του πόνου. Η ροή των λοχείων είναι κανονική σαν να είχε γεννήσει με φυσιολογικό τοκετό. Η καισαρική τομή δεν εμποδίζει σε τίποτα την διαδικασία του θηλασμού. Ο χρόνος ανάρρωσης μετά από μία καισαρική τομή είναι περίπου 3 με 4 μέρες και διαφοροποιείται ανάλογα με την περίπτωση.



Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (V-BAC)

Αυτό που λέγονταν παλαιότερα “μια καισαρική, πάντα καισαρική” σήμερα δεν ισχύει πλέον. Η άποψη αυτή προέρχεται από την εποχή όπου η διάνοιξη της μήτρας στην καισαρική τομή γινόταν με κάθετη τομή. Από τις αρχές της δεκαετίας του '70, με τη συνήθη οριζόντια τομή της μήτρας, η πιθανότητα ρήξης μήτρας έχει ελαχιστοποιηθεί. Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες η προηγηθείσα καισαρική τομή δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τοκετό με καισαρική και στην επόμενη εγκυμοσύνη. Η εναλλακτική λύση είναι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή(VBAC) ή “Κολπική Γέννα μετά από Καισαρική” (Vaginal Birth After Cesarean).
Ωστόσο για να μπορέσει μια γυναίκα να γεννήσει φυσιολογικά μετά από καισαρική τομή χρειάζεται ορισμένες προϋποθέσεις. Οι περισσότερες γυναίκες με μία καισαρική τομή και χωρίς άλλο επιβαρυντικό παράγοντα, είναι υποψήφιες για να γεννήσουν φυσιολογικά, με ένα ποσοστό επιτυχούς περαίωσης που κυμαίνεται μεταξύ 60-80% απόλυτα συγκρίσιμο με το ποσοστό επιτυχούς κολπικού τοκετού σε πρωτότοκες γυναίκες. Εάν πριν από την καισαρική τομή είχε ήδη προηγηθεί ένας φυσιολογικό τοκετός τότε το ποσοστό επιτυχίας αγγίζει το 87-90%.

Οι προϋποθέσεις είναι οι εξής:
  • Να έχει παρέλθει διάστημα τουλάχιστον ενός έτους από την καισαρική τομή, ώστε να έχει επουλωθεί η μήτρα.
  • Έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζουμε τον ακριβή λόγο της προηγηθείσας καισαρικής τομής. Σε περίπτωση που ο λόγος ήταν ισχιακή προβολή ή αλλοιώσεις εμβρυικών καρδιακών παλμών, η γυναίκα μπορεί να δοκιμάσει τον φυσιολογικό τοκετό και μάλιστα να έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας. Αναμφισβήτητα, υπάρχουν και αντενδείξεις οι οποίες εστιάζονται κυρίως στην τομή επί της μήτρας, που πρέπει να είναι οπωσδήποτε χαμηλή εγκάρσια, η προηγηθείσα ρήξη μήτρας ή προηγηθείσα ινομυωματεκτομή με διάνοιξη της ενδομητρικής κοιλότητας.
  • Να μην συντρέχει ουσιαστικός ιατρικός λόγος για τη μητέρα ώστε να προβούμε σε καισαρική. Να μην έχουν υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη.
  • Το έμβρυο να έχει τη σωστή θέση και να μην παρουσιάζει σημάδια εμβρυικής δυσχέρειας.
  • Θα πρέπει να αποφευχθεί η πρόκληση τοκετού με προσταγλανδίνες ή οξυτοκίνη, διότι ενισχύεται σημαντικά ο κίνδυνος για ρήξη της μήτρας. Γι αυτό πρέπει να γίνει σωστή κολπική εκτίμηση της ωριμότητας και διαστολής του τραχήλου και να αξιολογηθεί το κατά πόσο είναι εφικτός ο τοκετός.
  • Καλό είναι να γίνεται προγραμματισμένα και να ενημερώνεται το προσωπικό της αίθουσας τοκετών.
  • Η επισκληρίδιος αναισθησία βοηθάει σημαντικά την όλη διαδικασία γιατί επιτρέπει στη γυναίκα να χαλαρώσει καθώς επίσης βοηθάει και στην διαστολή του τραχήλου.
  • Ο μαιευτήρας να έχει την απαραίτητη εμπειρία για μια τέτοια διαδικασία.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα του VBAC;
  • Υπάρχει πιθανότητα να γίνει επείγουσα καισαρική τομή (συμβαίνει σε 1 στις 4 γυναίκες) με ελαφρώς υψηλότερη πιθανότητα σε σχέση με γυναίκες που γεννούν για πρώτη φορά. Μια έκτακτη καισαρική τομή γίνεται συνήθως όταν ο τοκετός επιβραδύνεται ή υπάρχει κάποιο πρόβλημα με την κατάσταση του μωρού.
  • Οι γυναίκες που επιλέγουν να γεννήσουν κολπικά μετά από καισαρική έχουν 1% περισσότερες πιθανότητες να χρειαστούν μετάγγιση αίματος ή να έχουν μια μόλυνση στη μήτρα σε σύγκριση με τις γυναίκες που επιλέγουν καισαρική.
  • Υπάρχει μια μικρή πιθανότητα να αποδυναμωθεί ή να ανοίξει η ουλή στη μήτρα από την προηγούμενη καισαρική (κυμαίνεται 0,2%-1,5%). Η πρόκληση τοκετού αυξάνει την πιθανότητα, ενώ αν συμβεί ρήξη της ουλής (αν ανοίξει εντελώς πράγμα για το οποίο υπάρχει πολύ μικρή πιθανότητα) μπορεί να υπάρξουν σοβαρές συνέπειες τόσο για το μωρό όσο και για τη μητέρα, όπως νευρολογικές βλάβες στο έμβρυο, αιμορραγία, μαιευτική υστερεκτομή, τραυματισμό άλλων οργάνων έως και θάνατο της μητέρας. Σε περίπτωση ένδειξης για κάτι από τα παραπάνω γίνεται επείγουσα καισαρική τομή.
  • Ο κίνδυνος να υποστεί εγκεφαλική βλάβη ή να πεθάνει το μωρό (0,2%), δεν είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο που θα υπήρχε αν γεννούσε μια γυναίκα για πρώτη φορά. Ωστόσο είναι λίγο υψηλότερος από τον κίνδυνο που θα είχε μια γυναίκα που γεννά με προγραμματισμένη καισαρική. Τους παραπάνω κινδύνους είναι πιο πιθανό να τους αντιμετωπίσουν γυναίκες που προσπαθούν να γεννήσουν με VBAC αλλά δεν τα καταφέρνουν.
  • Η καισαρική τομή αποτελεί ασφαλέστερη επιλογή σε περιπτώσεις τριών ή περισσοτέρων προγενέστερων καισαρικών τομών, αν η μήτρα έχει υποστεί ρήξη κατά τη διάρκεια ενός προηγούμενου τοκετού, αν υπάρχει υψηλή τομή της μήτρας (κλασική καισαρική τομή).

Συμπερασματικά λοιπόν, πρέπει να δίνονται στην επίτοκο όλες οι επιλογές, να εξηγούνται τα μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα της κάθε μεθόδου αποπεράτωσης του τοκετού, με στόχο πάντα τη γέννηση ενός υγιούς μωρού από μια υγιή και ευτυχισμένη μητέρα. Σ΄αυτό χρειάζεται μια συντονισμένη προσπάθεια και συνεργασία από τον μαιευτήρα, τους γονείς, το προσωπικό της αίθουσας τοκετών, τον αναισθησιολόγο.