ΚΑΤΕΡΙΝΑ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ, PhD

ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ


ΑΠΟΒΟΛΗ  ΚΥΗΣΗΣ


Η πιθανότητα μίας εγκυμοσύνης να καταλήξει σε αποβολή ή παλινδρόμηση στην αρχή της (συνήθως τις πρώτες 13 εβδομάδες) είναι περίπου 15%, δηλαδή μια στις έξι έγκυες γυναίκες θα αποβάλλει τους πρώτους τρεις μήνες της εγκυμοσύνης. Τα ποσοστά, ίσως, στην πραγματικότητα να είναι μεγαλύτερα, λόγω του ότι πολλές πρώιμες αυτόματες εκτρώσεις διατρέχουν ασυμπτωματικά και είναι δύσκολο να διαγνωσθούν. Οι περισσότερες από αυτές τις αποβολές είναι «τυχαίες», που σημαίνει ότι δεν έχουν την τάση να επαναλαμβάνονται και η γυναίκα έχει πολύ μεγάλη πιθανότητα να έχει μια επιτυχή επόμενη εγκυμοσύνη.

Aιτίες

  • Από το κύημα
Οι περισσότερες αυτόματες αποβολές σχετίζονται με ανωμαλίες της ανάπτυξης του γονιμοποιημένου ωαρίου, του εμβρύου και του πλακούντα. Το 65%-70% θεωρείται αποτέλεσμα χρωματοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου (με συχνότερες τις τρισωμίες 13,18,21). Οι ανωμαλίες αυτές πολύ σπάνια κληρονομούνται, γι αυτό και δεν χρειάζεται το αποβληθέν κύημα να υποβληθεί σε έλεγχο DNA.
  • Από τη μητέρα
-       Η ηλικία της μητέρας (η πιθανότητα αποβολής για μία μητέρα 42 ετών φτάνει το 50%, ενώ είναι μόνο 20% για μία μητέρα 30 ετών).
-       Συστηματικά νοσήματα της μητέρας όπως ο μη καλά ελεγχόμενος  σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, νοσήματα κολλαγόνου (π.χ ερυθυματώδης λύκος, ρευματοειδή αρθρίτιδα).
-       Λοιμώξεις. Μικροβιακοί παράγοντες όπως το Mycoplasma, το Ureaplasma urealyticum, το Toxoplasma gondii, τα Clamydia trachomatis, ο CMV έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση αυτομάτων αποβολών.
-       Ενδοκρινολογικές παθήσεις. Κυρίως ο υποθυρεοειδισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης και η ανεπάρκεια έκκρισης προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο.
-       Τρόπος διαβίωσης - Συνήθειες της μητέρας. Το κάπνισμα, η υπερβολική χρήση αλκοόλ, η λήψη φαρμάκων ή ναρκωτικών ουσιών, η κακή διατροφή και το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο προδιαθέτουν στην πρόκληση αυτομάτων αποβολών.
-       Ανοσολογικοί παράγοντες. Διάφοροι αυτοάνοσοι ή αλλοάνοσοι μηχανισμοί μπορεί να ευθύνονται για τις αυτόματες αποβολές. Στους αυτοάνοσους μηχανισμούς συμπεριλαμβάνεται και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, στο οποίο ανιχνεύονται αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και τα αντιπηκτικά του λύκου. Τα αντισώματα αυτά στρέφονται εναντίον των αιμοπεταλίων και του ενδοθηλίου των αγγείων με αποτέλεσμα την θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα και τελικά την αυτόματη αποβολή. Οι αλλοάνοσοι μηχανισμοί προκαλούνται από παράγοντες που διαταράσσουν την φυσιολογική ισορροπία συνύπαρξης του εμβρύου και της μητέρας. Στους παράγοντες αυτούς συμμετέχουν τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA), οι ανασταλτικοί παράγοντες και τα αντιπατρικά αντιγόνα.
-       Παθήσεις της μήτρας. Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας όπως η δίκερη, η δίδελφυς και η μονόκερη μήτρα ενοχοποιούνται για το 15% περίπου των αυτομάτων αποβολών. Επίσης, άλλες παθήσεις όπως τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, η αδενομύωση, οι ενδομητρικοί πολύποδες και οι ενδομήτριες συμφύσεις (σύνδρομο Ashermann) αποτελούν σημαντικά αίτια πρόκλησης αποβολών.
-       Ανεπάρκεια έσω τραχηλικού στομίου. Δυνατόν να είναι συγγενούς αιτιολογίας ή συνηθέστερα αποτέλεσμα βίαιας διαστολής του τραχηλικού σωλήνα κατά την απόξεση της μήτρας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως στο 2ο τρίμηνο της κύησης, με διαστολή του τραχήλου, προβολή του θυλακίου και τελικά ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Η κύηση οδηγείται αναπόφευκτα σε αυτόματη αποβολή. Στις μη εγκυμονούσες γυναίκες η διάγνωση τίθεται είτε με την υστεροσαλπιγγογραφία είτε με την εισαγωγή ενός κηρίου Hegar διαμέτρου 8mm. Στις εγκυμονούσες γυναίκες η διάγνωση τίθεται με την βοήθεια της υπερηχογραφίας. Η αντιμετώπιση της τραχηλικής ανεπάρκειας γίνεται με την περίδεση του τραχήλου, συνήθως με την τεχνική Shirodkar ή την τεχνική McDonald .

Συμπτωματολογία
Τα συμπτώματα που ενδεχομένως έχει η γυναίκα που αποβάλλει είναι κοιλιακός πόνος (σαν τον πόνο περιόδου ή και ισχυρότερος) και κολπική αιμορραγία, η οποία μπορεί να είναι ήπια έως και πολύ βαριά. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως, η διάγνωση της αποβολής είναι εντελώς αναπάντεχη για το ζευγάρι, μιας και κανένα από τα παραπάνω συμπτώματα δεν παρατηρείται πριν από το υπερηχογράφημα, το οποίο δείχνει ότι η εγκυμοσύνη δεν εξελίσσεται.

Διάγνωση
Η διάγνωση μιας αποβολής γίνεται με βάση τη συμπτωματολογία, τη βοήθεια του διακολπικού υπερηχογραφήματος σε συνδυασμό με εξέταση αίματος (μετράται η χοριακή γοναδοτροπίνη στο αίμα και συναξιολογείται με την υπερηχογραφική εικόνα).

Είδη αποβολών


Με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων και ανάλογα με την εξέλιξη είναι δυνατόν να διακριθούν τα εξής είδη αποβολών: 1. επαπειλούμενη, 2. αναπόφευκτη, 3. ατελής, 4. τελεία, 5. παλίνδρομη, 6. σηπτική, 7. καθ’ έξιν εκτρώσεις.
Επαπειλούμενη αποβολή
Το πρώτο και χαρακτηριστικό σύμπτωμα της απειλούμενης έκτρωσης είναι η εμφάνιση αιμόρροιας. Συνήθως συνυπάρχει ήπιο άλγος στο υπογάστριο, αλλά το σημαντικότερο αντικειμενικό εύρημα είναι ότι το έσω τραχηλικό στόμιο παραμένει κλειστό, ενώ η μήτρα είναι διογκωμένη και αντιστοιχεί στην ηλικία της κύησης. Είναι το μόνο είδος έκτρωσης, που η κύηση μπορεί να φθάσει στο τέρμα της σε ποσοστό περίπου 50%, ανεξάρτητα από τον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης της.
Αναπόφευκτη αποβολή
Εάν επιταθούν τα συμπτώματα τα οποία υπάρχουν στην επαπειλούμενη έκτρωση, δηλαδή οι συσπάσεις γίνουν πιο έντονες, αρχίσει η διαστολή του τραχήλου της μήτρας και επιταθεί η αποκόλληση του πλακούντα και η αιμόρροια από τα γεννητικά όργανα, η έκτρωση πλέον καθίσταται αναπόφευκτη. Ο όρος αναπόφευκτη έκτρωση σημαίνει ότι οι μεταβολές του τραχήλου είναι μη αναστρέψιμες και οποιαδήποτε προσπάθεια διατήρησης της κύησης είναι ανώφελη.
Ατελής αποβολή
Κύριο σύμπτωμα της μορφής αυτής είναι η έντονη αιμορραγία λόγω παραμονής, στην κοιλότητα της μήτρας, εμβρυϊκών στοιχείων. Η απώλεια του αίματος μπορεί να είναι τόσο μεγάλη ώστε να οδηγήσει σε ολιγαιμικό shock. Θεραπευτικά πρέπει να διενεργείται άμεση εκκένωση της μήτρας με απόξεση και σε περιπτώσεις υποογκαιμικού shock να χορηγούνται υγρά, πλάσμα και αίμα.
Τέλεια αποβολή
Χαρακτηρίζεται από έντονα συμπτώματα άλγους και αιμορραγίας με αποτέλεσμα την πλήρη έξοδο του εμβρύου και του πλακούντα. Επιβάλλεται ο επιμελής έλεγχος του κυήματος για διαπίστωση τυχόν υπολειμμάτων εντός της μήτρας και η ιστολογική του εξέταση.
Παλίνδρομη αποβολή
Ορίζεται ως η κατακράτηση του νεκρού εμβρύου εντός της κοιλότητας της μήτρας. Κλινικά τα συμπτώματα της κύησης εξαφανίζονται, ενώ το μέγεθος της μήτρας δεν αντιστοιχεί στην ηλικία της κύησης. Δεν είναι απαραίτητο να παρουσιαστεί κολπική αιμόρροια. Η τιμή της β-hCG παρουσιάζει πτώση. Θεραπευτικά πρέπει να διενεργείται απόξεση και εκκένωση του περιεχομένου της μήτρας.
Σηπτική αποβολή
Χαρακτηρίζει την οποιαδήποτε μορφή αποβολής που επιπλέκεται με λοίμωξη. Συνήθως προκαλείται από επιμόλυνση εναπομεινάντων στοιχείων του κυήματος μετά από ατελή αποβολή. Εκδηλώνεται με πυώδη κολπική έκκριση, υψηλό πυρετό με ρίγος, κοιλιακό άλγος και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, ειδικά στην υπερηβική περιοχή. Θεραπευτικά επιβάλλεται η άμεση εισαγωγή της ασθενούς στο νοσοκομείο, χορήγηση υγρών και ευρέως φάσματος αντιβιοτικών ενδοφλεβίως. Μετά την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής γίνεται εκκένωση της μήτρας από τα υπολείμματα της κύησης.
Καθ’ έξιν αποβολές
Ο όρος καθ' έξιν αποβολές χρησιμοποιείται σε περίπτωση που υπάρχουν τρεις ή και περισσότερες διαδοχικές αποβολές. Η πιθανότητα επιτυχούς κύησης μετά από δύο αποβολές είναι περίπου 80%, ενώ μετά από τρεις 55%-75%. Αυτό σημαίνει ότι είναι αρκετά μεγάλη η πιθανότητα για νέα αποβολή, γεγονός που καθιστά απαραίτητο τον ενδελεχή έλεγχο του ζευγαριού για την ανεύρεση του αιτίου.
Αιτιολογικά, οι καθ' έξιν αποβολές μπορεί να οφείλονται σε παθήσεις της μήτρας (συγγενείς ανωμαλίες, επίκτητες παθολογικές καταστάσεις όπως σύνδρομο Ashermann, ινομυώματα, αδενομύωση, διαταραχές της αιμάτωσης της μήτρας, φλεγμονές του ενδομητρίου), σε ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές (ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, κλπ.), σε γενετικούς παράγοντες, σε ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου και τέλος σε ανοσολογικούς παράγοντες . Οι ανοσολογικοί παράγοντες φαίνεται ότι είναι οι πλέον συχνοί και σημαντικοί αιτιολογικοί παράγοντες των καθ' έξιν αποβολών. Παρ' όλη την εκτεταμένη έρευνα για τον ρόλο τους στις καθ' έξιν αποβολές δεν έχουν διευκρινισθεί πλήρως αρκετά σημεία στο θέμα αυτό.

Θεραπευτική αντιμετώπιση
Αφού εκτιμηθούν τα υποκειμενικά συμπτώματα και τα αντικειμενικά ευρήματα, ακολουθεί η γυναικολογική εξέταση, ο αιματολογικός και κυρίως ο υπερηχογραφικός έλεγχος των έσω γεννητικών οργάνων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην εκτίμηση της κατάστασης του έσω τραχηλικού στομίου της μήτρας.
Στην επαπειλούμενη αποβολή συστήνεται κατάκλιση, αποφυγή κόπωσης και σεξουαλικής επαφής μέχρι να υποχωρήσει η αιμορραγία. Η χορήγηση προγεστερόνης είναι δυνατόν να βοηθήσει. Χορηγείται από του στόματος ή και διακολπικά.
Εάν η αποβολή συνοδεύεται από μεγάλη ποσότητα αίματος και άλγος θα πρέπει να γίνει μετάγγιση αίματος και χορήγηση αναλγητικών.
Σε εμπύρετες καταστάσεις (σηπτική αποβολή) θα πρέπει να γίνεται αιματολογικός έλεγχος και καλλιέργεια κολπικού εκκρίματος για την ανεύρεση του αιτιολογικού παράγοντα και χορήγηση της κατάλληλης αντιβίωσης. Πρέπει να τονισθεί ότι η εκκένωση της μήτρας στην σηπτική έκτρωση πρέπει να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή, χωρίς βίαιους χειρισμούς, για την αποφυγή ταχείας διασποράς των μικροβίων δια την αιματικής οδού με κίνδυνο γενικευμένης μόλυνσης (σηψαιμίας).
Στις περιπτώσεις που το κύημα δεν είναι ζωντανό ή έχει αποβληθεί ατελώς θα πρέπει να ακολουθήσει εκκένωση της μήτρας με θεραπευτική απόξεση ή αναρρόφηση. Σε εκτρώσεις του 2ου τριμήνου η χορήγηση προσταγλανδινών, κυρίως από την κολπική οδό, είναι η μέθοδος εκλογής για την όσο το δυνατόν ατραυματική περάτωση της επέμβασης, περιορίζοντας σημαντικά τις επιπλοκές. Τα υπολείμματα της κύησης πρέπει πάντοτε να αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση.
Η αντιμετώπιση των καθ' έξιν αποβολών θα πρέπει να γίνεται με έλεγχο του καρυοτύπου των γονέων, έλεγχο για επίκτητη και κληρονομική θρομβοφιλία, έλεγχο της λειτουργίας του θυρεοειδούς και έλεγχο των αιτιολογικών παραγόντων φλεγμονών. Η κοιλότητα της μήτρας και το έσω τραχηλικό στόμιο θα πρέπει να ελέγχονται με απεικονιστικές μεθόδους, όπως με την υστεροσαλπιγγογραφία και με το υπερηχογράφημα, κυρίως όμως υστεροσκοπικά. Σε διαπιστωμένη ανεπάρκεια του τραχηλικού στομίου προτείνεται η συρραφή του έσω τραχηλικού στομίου με ειδική τεχνική. Σε περίπτωση ανεύρεσης θρομβοφιλίας η χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, ασπιρίνης και πιθανότατα κορτικοστεροειδών βοηθά στην αντιμετώπιση.

Επιπλοκές των θεραπευτικών αποξέσεων:
- Διάτρηση της μήτρας κατά την διάρκεια της επέμβασης
- Αιμορραγία λόγω ατελούς εκκένωσης της μήτρας
- Επιπλοκές κατά την αναισθησία
-Απώτερες επιπλοκές: φλεγμονή των οργάνων της ελάσσονος πυέλου (εξαρτηματίτιδα, σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα), ανεπάρκεια έσω τραχηλικού στομίου, ενδομητρικές συμφύσεις.

Η αποβολή είναι μια αρκετά τραυματική εμπειρία για το ζευγάρι και μπορεί να δημιουργήσει αισθήματα απώλειας, θυμού, θλίψης, ανασφάλειας και ενοχών στους γονείς. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας αλλά και κατά την ανάρρωση και όταν το ζευγάρι ξεκινήσει να προσπαθεί ξανά για μια εγκυμοσύνη, η ιατρός Κ.Παπακωνσταντίνου προσπαθεί να σταθεί κοντά σας παρέχοντας ιατρικές συμβουλές και ψυχολογική υποστήριξη, όπου και όταν χρειαστεί.


ΤΕΧΝΗΤΗ ΑΠΟΒΟΛΗ-ΕΚΤΡΩΣΗ


Διακρίνεται στην θεραπευτική διακοπή της κύησης και στην διακοπή ανεπιθύμητης κύησης.
Α) Θεραπευτική διακοπή της κύησης
Ορίζεται η τεχνητή διακοπή της κύησης με σκοπό την προστασία της υγείας της μητέρας.
Ενδείξεις αποτελούν οι βαριές καρδιοπάθειες, η βαριά υπέρταση, οι κακοήθεις νόσοι της μητέρας και οι ανατομικές ανωμαλίες του εμβρύου που είναι ασύμβατες με την ζωή. Τέλος, κυήσεις αποτέλεσμα σεξουαλικής κακοποίησης, καθώς και κυήσεις από μητέρες φορείς του ιού HIV έχουν σχετική ένδειξη διακοπής.

Β) Διακοπή ανεπιθύμητης κύησης
Ορίζεται ως η διακοπή της κύησης πριν το έμβρυο καταστεί βιώσιμο, μετά από επιθυμία της μητέρας.
Η νομιμοποίηση αυτών των εκτρώσεων, υπό προϋποθέσεις, έχει υιοθετηθεί από αρκετές χώρες. Στην χώρα μας νομιμοποιήθηκαν στην δεκαετία του '80 (Νόμος 1609/86) και επιτρέπεται η διακοπή της κύησης μέχρι και την 12η εβδομάδα. Ο αριθμός των αμβλώσεων, οι οποίες διενεργούνται στην χώρα μας ετησίως, ανέρχεται στις 250.000 περίπου και δυστυχώς διεκδικεί από τις πρώτες θέσεις πανευρωπαικά.
Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την τεχνητή διακοπή της κύησης μπορεί να είναι χειρουργικές ή φαρμακευτικές.
Στην χειρουργική διακοπή της κύησης αρχικά γίνεται διαστολή του τραχηλικού στομίου με την χρησιμοποίηση των κηρίων Hegar και στην συνέχεια εκκένωση του περιεχομένου της μήτρας με την βοήθεια αναρρόφησης ή μαιευτικών ξέστρων. Η χειρουργική μέθοδος χρησιμοποιείται για την διακοπή κυήσεων του 1ου τριμήνου. Οι άμεσες επιπλοκές της μεθόδου είναι η αιμορραγία, η διάτρηση της μήτρας και η φλεγμονή. Απώτερες επιπλοκές της μεθόδου είναι η δημιουργία ενδομήτριων συμφύσεων, η ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου και η φλεγμονή των σαλπίγγων, που έχουν ως αποτέλεσμα την υπογονιμότητα.
Οι φαρμακευτικές μέθοδοι εφαρμόζονται κυρίως για την τεχνητή διακοπή κυήσεων του 2ου τριμήνου. Χρησιμοποιούνται η ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης, η χορήγηση προσταγλανδινών με τη μορφή κολπικών υπόθετων και η χορήγηση αντιπρογεστερινοειδών (μιφεπριστόνη-RU 486).